Jeffersonov prijelom: Liječenje prijeloma C1

Članak pregledao i odobrio dr. Ibtissama Boukas, liječnica specijalist obiteljske medicine

Prijelomi atlasa, prvog vratnog kralješka (C1), predstavljaju 2 do 13% akutnih ozljeda vratne kralježnice a 1-2% svih ozljeda kralježnice. Nazivaju se i Jeffersonovi prijelomi, te su ozljede uzrokovane traumatskim aksijalnim opterećenjem i obično su povezane s drugim ozljedama gornjeg dijela vratne kralježnice. Nasilne rotacijske sile na glavi i vratu također mogu u rijetkim slučajevima uzrokovati lom atlasa.

Ovaj članak o Jeffersonovom prijelomu, od dijagnoze do mogućnosti konzervativnog i kirurškog liječenja za ispravljanje ovog poremećaja.

Definicija i mehanizam ozljede

Jeffersonov prijelom je prijelom kosti C1 kralješka. C1 kralježak je koštani prsten, s dvije bočne klinaste mase, povezane relativno tankim prednjim i stražnjim lukovima i poprečnim ligamentom.

Bočna masa višeg C1 kralješka usmjerena je lateralno. Posljedično, okomite sile koje sabijaju bočne mase između okcipitalnih kondila i osi guraju ih odvojeno, lomeći jedan ili oba prednja ili stražnja luka. Sile udara uzrokuju širenje bočnih masa C1 prema van.

Jeffersonov prijelom ne dovodi uvijek do ozljede leđne moždine jer se povećavaju dimenzije koštanog prstena. Ozljeda leđne moždine je očekivanija ako je puknuo i poprečni ligament.

Prijelomi kralježaka C1 nastaju primarno zato što su okcipitalni kondili lubanje potisnuti u bočne mase C1. Osim ako nema retropulziranog fragmenta kosti, pacijenti općenito nemaju ozljedu leđne moždine ili neurološke nedostatke jer se prijelom proširio prema van. Međutim vertebralne arterije su pod velikim rizikom od ozljeda (disekcija i/ili tromboza) ili spazma zbog upale koji može dovesti do neuroloških nedostataka.

simptomi

Jeffersonov prijelom uzrokuje bol u gornjem dijelu vrata. Općenito govoreći, pacijenti nemaju većih problema s kretanjem, govorom ili radom mozga, osim ako nisu ozlijeđeni i živci u leđnoj moždini.

U nekim slučajevima, arterije u vratu su oštećene. Ozljede krvnih žila u gornjem dijelu vrata mogu dovesti do neuroloških komplikacija, poput ataksije. Podsjetimo, ataksija je gubitak kontrole mišića i ravnoteže tijekom hodanja. Česte su modrice i otekline oko područja ozljede.

Druge potencijalne značajke Jeffersonovog prijeloma uključuju sljedeće znakove i simptome:

• Može postojati bol i ukočenost u gornjem dijelu vrata maternice, obično izolirana u području oko slomljenog kralješka.
• Možda ćete imati poteškoća s hodanjem, pa čak i s disanjem ako je došlo do oštećenja leđne moždine.
• Možete osjećati jaku bol u nekom drugom dijelu tijela, a da niste svjesni svoje boli u vratu.

Ako bol zrači niz kralježnicu, u ruke i/ili noge, vjerojatno je da je to stanje uzrokovano cervikalna diskus hernija a ne Jeffersonov prijelom (čak i više ako uzrok nije traumatski).

Dijagnostički

Za definitivnu dijagnozu izoliranog prijeloma često je potrebna kompjutorizirana tomografija (CT), dok se ozljeda ligamenta lakše identificira magnetskom rezonancijom (MRI).

Nestabilnost ligamenta može se prepoznati na radiografiji otvorenih usta koja pokazuje bočni pomak mase od 7 mm ili više.

Interval atlanto-dens (ADI), definiran kao udaljenost između atlasa i densa, također se može koristiti kao marker nestabilnosti ligamenta. Normalni ADI je manji od 3 mm, a veća udaljenost ukazuje na veći stupanj ozljede ligamenta.

Korištenje CT-a i MRI-a omogućuje potpuniju procjenu ozljede kosti i točniju procjenu ligamentnih struktura povezanih s atlasom.

Nakon što se identificiraju, prijelomi atlasa mogu se klasificirati u 4 vrste prijeloma:

• Prijelomi tipa I izolirani su na prednji ili stražnji luk, rijetka lezija s netaknutim poprečnim ligamentom.
• Ozljede tipa II, također poznate kao Jeffersonove frakture, su rafalne frakture s bilateralnim C1 prijelomima prednjeg i stražnjeg luka.
• Prijelomi tipa III uključuju lateralnu masu. Jeffersonovi prijelomi i frakture bočne mase mogu biti izolirani ili mogu biti povezani s velikim pucanjem ligamenta.

liječenje

Konzervativan

Liječenje prijeloma atlasa ostaje kontroverzno, dijelom zbog učestalosti drugih ozljeda vrata maternice povezanih s tim ozljedama. Nisu razvijeni standardi ili smjernice za liječenje fraktura C1 samih ili u kombinaciji s drugim ozljedama vratne kralježnice. Umjesto toga, preporuke za liječenje izoliranih prijeloma C1 i kombiniranih prijeloma C1-C2 obično se temelje na skupu serija slučajeva.

Ovisno o opsegu traume, neoperativno liječenje koje se sastoji od vanjskih ortoza često je učinkovito ako je prijelom stabilan. Većina izoliranih prijeloma C1 i stabilnih prijeloma C1-C2 liječi se krutim ovratnikom, halo-torakalnim steznikom ili sterno-okcipito-mandibularnom imobilizacijom.

Vanjska imobilizacija preporučuje se za frakture kombinacije C1-C2 osim ako je nestabilnost vidljiva na rendgenskim snimkama u stojećem i ležećem položaju dok pacijent nosi protezu. Intaktni ligament može se liječiti mekom ili tvrdom ogrlicom, dok puknuće ligamenta bez komponente avulzije kosti može zahtijevati trakcijsko odijelo, halo prsluk ili operaciju ako je otporan na neoperativno liječenje.

U većini slučajeva tvrda ogrlica je adekvatan tretman. Neki kliničari preferiraju halo prsluk ili Minerva body prsluk kako bi izbjegli daljnju traumu ozlijeđenog kralješka ograničavanjem pokretljivosti vrata maternice.

Kirurški

Kirurško liječenje izoliranih prijeloma osi je rijetko indicirano, budući da je imobilizacija vrata obično dovoljna. Glavno razmatranje za operaciju je nestabilnost, koja se obično procjenjuje korištenjem pokretljivosti na filmovima fleksije-ekstenzije.

Koristeći klasifikaciju Andersona i D'Alonza, prijelomi odontoidnog nastavka tipa I i III općenito se smatraju stabilnima, dok je tip II, najčešća varijanta, nestabilna.

Još jedna objektivna indikacija za operaciju uključuje potvrđenu rupturu (tj. korištenjem MRI) transverzalnog ligamenta srednje tvari i prisutnost atlanto-okcipitalne nestabilnosti. Relativna indikacija za operaciju koja nije univerzalno prihvaćena je prisutnost obostranog pomaka bočnih masa u ukupnom iznosu većem od 6,9 mm na radiografiji s otvorenim ustima. Pomak ove veličine ukazuje na rupturu transverzalnog ligamenta atlasa i povezanu nestabilnost.

Pomak dviju bočnih masa atlasa na osi u rasponu od 3 do 9 mm također može ukazivati ​​na frakturu Jeffersonovog prskanja. Iako se ove ozljede u početku mogu liječiti krutom imobilizacijom, pacijente treba pratiti zbog stalne boli i nestabilnosti.

Prikazi fleksije-ekstenzije mogu se dobiti 3 mjeseca nakon ozljede kako bi se procijenili svi preostali patološki pokreti koji ukazuju na kontinuiranu nestabilnost. Ako radiografski znakovi nestabilnosti potraju, može se izvesti unutarnja fiksacija C1-2 kako bi se ublažila bol u vratu i rizik od ozbiljne ozljede moždanog debla i leđne moždine.

Općenito, operacija Jeffersonovih prijeloma ide na sljedeći način:

• Upotrebom poliaksijalne fiksacije vijkom bočnih masa C1 i fiksacije pedikularnog vijka ili parsa C2. Zahvat počinje središnjim rezom koji se spušta ispod iniona do malo iznad subaksijalne vratne kralježnice. Zatim se koristi retraktor za odvajanje mišića splenius capitis i disekcija se nastavlja sve dok ne budu vidljivi stražnji luk C1 i lamina C2.
• Nakon odgovarajućeg izlaganja koštanih orijentira, središnji i medijalni dijelovi lateralne mase se skeletiraju kako bi se identificirala ulazna točka C1 lateralne mase, pazeći da se izbjegne vertebralna arterija.
• Tijekom ove faze, venski pleksus je podvrgnut kauterizaciji, tamponadi i primjeni hemostatskih sredstava. Korijen živca C2 može se retrahirati kaudalno. Ulazno mjesto se napravi 3 do 4 mm bočno od medijalne strane bočne mase C1 pomoću šibice ili šila.
• Lateralna masa se kanilira korištenjem svrdla usmjerenog na približno 20° rostralno s minimalnom središnjom putanjom. Vijak s djelomično navojem postavlja se tako da samo glatki dio instrumenta naliježe na korijen živca C2. Vijci se zatim postavljaju u pars ili C2 pedikulu, s ulaznom točkom pars vijka nekoliko milimetara rostralno od C2/C3 zgloba i ulaznom točkom blago rostralno i lateralno od one pars vijka na C2 pedikulu.
• Nakon što su vijci pravilno postavljeni, njihovo poravnanje se procjenjuje lateralnom i AP fluoroskopijom. Nakon potvrde pravilnog postavljanja, stabljike se režu i pričvršćuju na glave tulipana pomoću vijaka za postavljanje.

Prognoza: Je li ozbiljno?

Prijelomi C1 složena su skupina ozljeda gornjeg vrata maternice, a njihova dijagnostika i liječenje zahtijevaju holistički pristup. Kontekst bilo koje ozljede leđne moždine uz opće zdravstveno stanje pacijenata (npr. pretilost, mijelopatija, sposobnost pristajanja na liječenje, osteoporoza itd.) će diktirati metode liječenja.

Dok se većina ovih ozljeda može liječiti neoperativnom imobilizacijom, neke značajke prijeloma zahtijevaju kiruršku fiksaciju ili fuziju. Kirurg bi trebao biti svjestan vrsta prijeloma koji zahtijevaju daljnju stabilizaciju i pažljivo pratiti pacijente zbog znakova nestabilnosti i deformiteta nakon neoperativnog liječenja.

Ukratko, prema vrsti prijeloma možemo odrediti je li ozbiljan ili ne.