Ankilozantni spondilitis: Potpuni vodič

bol u leđima
Sadržaj

Bol u donjem dijelu leđa jedan je od najčešćih razloga traženja liječničke pomoći (1). Od bolesnika s bolovima u donjem dijelu leđa, 5% može imati ankilozantni spondilitis (2). Također se naziva "aksijalni spondilitis" ili "reumatski pelvispondilitis", ova se patologija može definirati kao: "Kronični upalni reumatizam koji zahvaća sakroilijakalne zglobove i kralježnicu.

Ovo se stanje opaža osobito kod mladih muškaraca i često je praćeno prisutnošću antigena HLA B 27” (3). Štoviše, ova se bolest svrstava među reumatske bolesti s kojima se liberalni fizioterapeuti najčešće susreću. Doista, njegova prevalencija je 73%, odmah iza poliartroze i reumatoidnog artritisa (4). Što se tiče prevalencije, neke studije predlažu prevalenciju od 0,1 do 1% (2), dok je druge uspoređuju s prevalencijom reumatoidnog artritisa. Tada bi zahvatilo između 0,9 i 1,4% stanovništva koje živi u Sjedinjenim Državama (1).

Na patofiziološkoj razini važno je napomenuti da se ova bolest ubraja u kronične reumatske bolesti (uz artritis, psorijatični artritis, Crohnovu bolest i dr.).

S medicinskog stajališta, postoji upala enteza (umetnuta karika na kosti tetive) s posljedičnom upalom (entezitis) i erozijom temeljne koštane ploče. Kako bi se suzbio upalni proces, tada dolazi do ožiljaka koji dovode do fibroze s enterezofitičnim procesima. To zatim proizvodi klasičnu vertebralnu sindezmofitozu. Ovi upalni procesi uglavnom zahvaćaju kosti kralježnice, ali i apendikularnog kostura te druga područja kao što su kapsule i sva područja insercija na kosti. Tada se mogu pojaviti sinovitis i druge manifestacije (5).

Zanimljivo je napomenuti da se ova bolest može manifestirati na različite načine: pelvično-spinalnim sindromom (što odgovara najpoznatijem obliku), perifernim entezijskim sindromom, perifernim artikularnim sindromom, ali i ekstrareumatološkim manifestacijama kao što su kožne (psorijaza). , uveitis, itd.), oštećenje srca (aortalna insuficijencija), oštećenje bubrega, pluća, probavnog sustava, neurološko ili mišićno oštećenje. Ponekad može zahvatiti područja umetanja mišića kao što je Ahilova tetiva ili plantarna fascija uzrokujući pojavu egzostoze (kalkanealni trn) (6). Stoga se njegov spektar djelovanja čini impozantan (5).

Najpoznatiji, zdjelično-spinalni sindrom, karakterizira bol u donjem dijelu leđa upalnog tipa u kojoj su zahvaćene zglobne površine mnogih zglobnih površina kralježnice. Zatim dolazi do progresivnog gubitka pokretljivosti s pojavom deformiteta. Na razini osi kralježnice uglavnom zahvaća stražnje interapofizalne zglobove, intervertebralne diskove, sakroilijakuse, zajedničke ligamente. U najnaprednijim stadijima, intervertebralni disk može biti zamijenjen tvorbom kosti, to se naziva ankiloza (2,5,7). Dugoročno gledano, to rezultira gubitkom kvalitete života kao i invaliditetom (6). Neka istraživanja čak pokazuju 50% povećan rizik od smrtnosti (8)

Među faktorima rizika je i spol. Međutim, čini se da se literatura trenutno ne slaže 100 %. Neki članci najavljuju dominaciju muškaraca (5), dok neki promiču pravednost (9,10). Čini se da je dob također faktor rizika jer se čini da su mladi odrasli, između 26-27 godina, poželjna dobna skupina za pojavu bolesti (5). Čini se također da prisutnost antigena HLA-B27 potiče pojavu bolesti budući da 90% oboljele populacije ima ovaj antigen (u usporedbi sa 7 do 8% u općoj populaciji).

Dijagnostički

 

Kada pacijent dođe na konzultacije, obično ima dijagnozu ankilozantni spondilitis i nju je postavio liječnik. Na ovaj aspekt ćemo se vratiti malo kasnije.

 

Međutim, neki pacijenti mogu biti upućeni k nama zbog bolova u donjem dijelu leđa. U ovom slučaju, bitno je da terapeut vidi znakove upozorenja koji nam omogućuju da pacijenta preusmjerimo liječniku u slučaju sumnje na ankilozantni spondilitis.

Kada se ovaj pacijent javi, bitno je razlikovati bol mehaničkog podrijetla od upalne boli. Ovu bol obično karakterizira:

 

  • poboljšanje vježbanjem,
  • Nedostatak poboljšanja ili čak pogoršanje tijekom odmora,
  • noćna bol,
  • Dob početka ispod 40 godina i podmukli početak.

 

Smatra se da je postojanje 4 od ovih kriterija značajno za upalnu bol (s osjetljivošću od 77% i specifičnošću od 80%) (2). Također, pacijent može imati pridružena stanja koja mogu upozoriti terapeuta: psorijazu, artritis, uveitis, daktilitis, Crohnovu bolest (čak i ako su to samo beznačajni znakovi).

 

Nedavni medicinski konsenzus savjetuje upućivanje pacijenta reumatologu kada pacijent ima 4 od sljedećih znakova:

 

  • Bol u donjem dijelu leđa koji je počeo prije 35.
  • Bolesnik hoda u drugom dijelu noći zbog bolova,
  • bol u stražnjici,
  • Ublažavanje boli pri pokretu,
  • Ublažavanje boli unutar 48 sati nakon uzimanja protuupalnog lijeka,
  • Srodnik u prvom koljenu s ankilozantnim spondilitisom,
  • Sadašnji ili prošli artritis, entezitis, psorijaza (9).

 

Očitavanje rendgenskih snimaka također može pružiti mnogo informacija terapeutu čak i ako se vrlo često pacijentu dijagnosticira kada rendgenske snimke pokazuju znakove ankilozantnog spondilitisa. Među vidljivim znakovima zabilježit ćemo: proširenje zglobnog prostora, zamućenje rubova, nepravilne konture s osteosklerozom (7). U ranim slučajevima, erozijae vidljiv je prednji dio (prednji erozivni spondilitis Romanusa). U naprednim slučajevima, spajanje zglobni tijekom ankiloze ili stup nalik na bambus (sa sindesmopitima) bit će vidljiv (5).

Nakon što se izvede, liječnik će analizirati krvne pretrage (HLA-B27 antigen, brzina sedimentacije, CRP), slikovne pretrage (radiologija, CT, MRI) i kliniku pacijenta. Za potvrdu dijagnoze može koristiti Amorovu ljestvicu, New York kriterije ili ESSG kriterije (5).

Nakon što smo vidjeli kako uočiti mogući ankilozantni spondilitis, pogledajmo sada novog pacijenta kojeg je doveo liječnik.

Kada stigne bit će važno sastaviti izvješće kako bi se moglo procijeniti njegov napredak ili nazadovanje. Da bismo to učinili, na raspolaganju su nam različiti alati:

Mjere mobilnosti (7,11)

 

Dorzalna i lumbalna pokretljivost (sa Schoberov test, Schober Mac Rae ili Schober stepenasto), dorso-lumbo-pelvi-femoralna, cervikalna, kostovertebralna i pokretljivost perifernih zglobova (vidi dolje). Također će biti važno procijeniti moguće deformacije: dorzalna zakrivljenost, lumbalni, cervikalni položaj (udaljenost od zida i vrata), stojeći položaj

Mjera boli (7,11)

 

Koristeći VAS, zanimljivo je znati evoluciju boli s uzimanjem NSAID (a time i znati tijekom 48 sati). Također možemo spojiti broj noćnih buđenja

Mjerenje krutosti (11)

 

Radit će se o procjeni rigidnosti koju pacijent osjeća pri buđenju, ali i o procjeni rigidnosti rebarnog luka što može dovesti do restriktivnog respiratornog sindroma.

Opći osjećaj bolesnika (11) 

 

Procijenit ćemo ga pomoću ASQoL-a.

Umor (11)

 

Može se procijeniti pomoću vizualne analogne ljestvice.

Vaga

 

Potonje se čini vrlo važnim s obzirom na informacije koje oni donesi nam. Ako postoje različiti, svaki donosi informacije terapeutu (11):

 

o BASFI (6–8,12): Poznat kao „Bath Ankylosing Spondylitis Funcional Index“, to je funkcionalni rezultat koji omogućuje izražavanje stupnja funkcionalne impotencije pacijenata sa spondiloartropatijom. Rezultat se kreće od 0 do 10, gdje najveća vrijednost odražava najveću nemoć.

  • Dougadosov funkcionalni indeks (6,7): Nalik na BASFI, sastoji se od 20 kriterija u odnosu na 10 za BASFI. Koliko znamo, nije dostupan na francuskom.
  • BASDAI (2,5,6,8,12): Ovo je ljestvica za procjenu aktivnosti bolesti. Ova se ljestvica sastoji od 5 aspekata: umor, vertebralna bol, periferna bol, područja osjetljivosti i rigidnosti. Bod za svako pitanje se zbraja i zbroj se dijeli s 5 kako bi se dobio rezultat od 10, koji će odmah biti proporcionalan aktivnosti bolesti.
  • ASD (6): Slično kao i BASDAI, ovaj rezultat povezuje aktivnost bolesti uzimajući u obzir CRP. Za neke bi autore bio pouzdaniji od BASDAI (13).
  • BASMI (8,14): Ovo je test za procjenu pokretljivosti kralježnice. Sastoji se od 5 stavki uključujući: rotaciju vrata maternice, udaljenost zida tragusa, lateralnu fleksiju kralježnice, lumbalna fleksija i međumalleolarni razmak. Rezultat za svaku stavku se zbraja kako bi se dobila ocjena od 10.
  • Modificirani upitnik za procjenu zdravlja (2):
  • mSASSS (5): Ovo je rezultat koji se koristi za procjenu radiološkog napretka patologije. Njegova se procjena temelji na stanju prednjih kutova cervikalnog i lumbalnog dijela u profilu. Rezultat ide od 0 do 72.
  • ASQoL (6,12): Ocjena potvrđena na francuskom jeziku 2010. (15), sastoji se od 18 pitanja s dvostrukim izborom (da/ne). Svi dobiveni bodovi se zbrajaju i dijele s najvećim mogućim zbrojem.
  • WPAI:Spa skala (12): Ovo je upitnik koji sam popunjava, a procjena se temelji na pacijentovom izostanku s posla, njegovoj prisutnosti i poteškoćama u obavljanju posla ili vanjskih aktivnosti. Što je veći rezultat, to je pacijentu teže.

Zanimanje ekstremiteta

 

Na kraju, bit će više nego važno procijeniti periferne zone. Među područjima za praćenje, čini se da prednost imaju kuk i rame zbog njihove blizine dorzalnom području. Doista, od 7 do 78% pacijenata vidi rame zahvaćeno bolnim procesom (2). Možemo pronaći pseudokapsulitis za rame i gubitak pokretljivosti u kuku (a posebno u unutarnjoj rotaciji).

liječenje

 

Nakon postavljanja dijagnoze pacijenta, sada je vrijeme da se provede adekvatno liječenje potonjeg.

 

Općenito, poznato je da liječenje mora biti "globalno" upravljanje pacijentom i s fizioterapeutskog i s medicinskog gledišta.

 

Na medicinskoj razini općenito se nalaze sljedeći lijekovi (5):

 

  • Protuupalni lijekovi: ovo je vodeći tretman prve linije za ankilozantni spondilitis jer je kontrola simptoma tako važna.

 

  • Kortikosteroidi: primjenjuju se u obliku intraartikularnih injekcija jer je njihov učinak oralnim putem tek neznatno dovoljan u ovoj patologiji.

 

  • Osnovno liječenje ili imunomodulatori: sulfazanin bi bio učinkovit samo kod perifernih poremećaja

 

  • Anti-TNF-alfa: Nedavno je ova nova klasa lijekova poboljšala simptomatsko liječenje pacijenata putem lijeka: infliksimaba. Međutim, oni su zbog nuspojava namijenjeni samo nekolicini bolesnika (5).

 

Nakon rasprave o medicinskom liječenju, pogledajmo fizioterapijski tretman. Nedavno je medicinski konsenzus usvojio sljedeće točke kao glavne linije fizioterapije (9):

 

  • Vježbe istezanja, jačanja i posturalne vježbe
  • Duboko disanje
  • Ekstenzija kralježnice
  • Raspon pokreta cervikalnog, prsnog i cervikalnog područja kralježnice
  • Aerobne vježbe.

To je u korelaciji s ciljevima liječenja predloženim konsenzusom stručnjaka iz 2011. (11):

 

  • Smanjite bol i nelagodu
  • Održavanje ili poboljšanje mišićne snage i izdržljivosti
  • Održati ili poboljšati fleksibilnost, pokretljivost i ravnotežu
  • Održavati ili poboljšati fizičku kondiciju i sudjelovanje u društvu
  • Spriječiti deformacije krivina kralježnice ili zglobova kralježnice.

 

Važno je napomenuti da se fizioterapija i rehabilitacija trebaju provoditi odmah nakon postavljanja dijagnoze, bez čekanja (11). Kako bismo bolje razumjeli sredstva koja su dostupna fizioterapeutu, prvo ćemo predložiti najčešće pronađene i odobrene preporuke u literaturi prije nego što nas usmjerimo na inovativne intervencije koje su privukle našu pozornost.

Preporuke koje se najčešće susreću 

 

  • Istezanje i fleksibilnost: Manualna terapija (jednostavne mobilizacije), vježbe pokretljivost (okrugla leđa, šuplja leđa, itd.) može se koristiti kao i položaji u određenim prilikama (7,11,14). Učenje samomobilizacija je jednako važno (2). Možemo mi usredotočite se na istezanje na cervikalnoj, torakalnoj, tricepsnoj razini, ramenima, paraspinalnoj razini i kukovima (16).
  • Respiratorne vježbe: mogu se ponuditi u obliku respiratorne gimnastike (11). Usredotočit ćemo se uglavnom na učenje abdominalno-dijafragmalnog disanja (16).
  • Aktivne vježbe: vježbe jačanja mišića bit će namijenjene jačanju mišića izbjegavajući zauzimanje loših položaja kao što su ekstenzori koljena, nuhalni mišići, dorzalni i lumbalni ekstenzori, ekstenzori kukova (11).
  • Aerobne vježbe: Korištenje trčanja visokog intenziteta tipa 4 minute na 90% HRmax nakon čega slijede 3 minute na 70% HRmax ponovljeno 4 puta, dvaput tjedno, moglo bi poboljšati umor, emocionalni stres pacijenata (6). Također se mogu predložiti vježbe na stepenicama (16).
  • Terapeutska edukacija: rasprave o definiciji simptoma, farmakologiji, utjecaju sporta, kontroli BMI i prehrani povezanim s pojmovima anatomije i fiziologije čini se ključnom točkom suradnje pacijenta s njegovom rehabilitacijom (6).
  • Hidroterapija: Čini se da plivanje poboljšava širenje prsnog koša (11), kao i vježbe tipa aerobika u vodi (poboljšanje boli i aktivnosti) (17).
  • Fizioterapija: iako nekoliko studija dokazuje njezinu učinkovitost u ovoj patologiji, čini se da je korisna u sličnim patologijama i može poboljšati određene dimenzije bolesti. Međutim, čini se zanimljivijim smatrati ga dodatnim liječenjem (11).
  • Ortoze: ako se spominju u najstarijim člancima (7), nemamo brpronašli su nedavne preporuke za njih.

 

Nakon što smo vidjeli ove klasične i priznate tretmane, nedavne studije uspjele su istaknuti učinkovitost određenih tretmana. Ako nisu uvijek predmet sustavnog pregleda, moglo bi biti zanimljivo klinički ih ispitati.

  • Qiqong: Qiqong, popularnu kinesku praksu, lako je naučiti. Program koji se sastoji od 8 pokreta u pravilu traje 15-20 minuta (18).

 

  • RPG: Global Postural Rehabilitation® djeluje na istezanje skraćenih mišićnih lanaca (u slučaju ankilozantnog spondilitisa, stražnjeg lanca, unutarnjeg antero dijela zdjelice i ramena (8,19).

 

  • Pilates: vježbanje pilatesa omogućilo bi a poboljšanje boli, pokretljivost kralježnice i funkcionalnost pacijenta poboljšanjem mišića
    trbušnjaci i leđa (20,21). Sustavni pregled iz 2017. također podupire primjenu pilatesa kod ove vrste bolesnika (22).

 

  • McKenzie metoda: nastoji se osnažiti pacijenta u njegovom liječenju. McKenzie predlaže vježbe koje se temelje na ekstenziji kralježnice uz kontrakciju spinalnih erektora (23).

 

Na kraju, čini se zanimljivim primijetiti da u pogledu modaliteta neki članci smatraju da će učinkovitost liječenja biti jednaka u stacionarnom kliničkom ili ambulantnom (11), drugi smatraju da je učinkovitost bolja u ambulanti (6). 6), dok nedavni pregled smatra da je najučinkovitiji pristup klinički pristup povezan s TPE programom (10). U svim slučajevima vježbe pod nadzorom fizioterapeuta (u grupi ili sami s pacijentom) čine se učinkovitijima od samog bolesnika (XNUMX).

 

 

Reference 

 

  1. Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Ankilozantni spondilitis i aksijalni spondiloartritis. Longo DL, urednik. N Engl J Med. 2016. lipnja 30.;374(26):2563–74.
  2. Jordan CL, Rho DI. Diferencijalna dijagnoza i liječenje ankilozantnog spondilitisa maskiranog kao adhezivni kapsulitis: problem specijalizantskog slučaja. J Orthop Sports Phys Ther. Listopad 2012;42(10):842–52.
  3. Quevauvilliers J, Somogyi A, Fingerhut A. Medicinski rječnik s anatomskim atlasom. Elsevier Masson; 2009. godine.
  4. Panchout E, Doury-Panchout F, Launay F, Coulliandre A. Prevalencija patologija koje se susreću u liberalnoj fizioterapiji: alat za ponovno promišljanje fizioterapeutskog obrazovanja? Fizioterapija vlč. 2017. prosinca 1.;17(192):3–10.
  5. Claudepierre P, Wendling D. Ankilozantni spondilitis. EMC – lokomotorni aparat. 2009. siječnja;4(2):1–18.
  6. Perrotta FM, Musto A, Lubrano E. Novi uvidi u fizikalnu terapiju i rehabilitaciju kod aksijalnog spondiloartritisa: pregled. Rheumatol Ther. 2019. prosinac;6(4):479–86.
  7. Revel M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rabourdin JP, Ghanem N, Mayoux-Benhamou MA, et al. Rehabilitacija kod reumatskog pelvispondilitisa. EMC – Fizioterapija – Fiziomedicina – Rehabilitacija. 2006. siječnja;1(1):1–12.
  8. Fernandez-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra-Page JC. Dvije intervencije vježbanja za liječenje bolesnika s ankilozantnim spondilitisom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Am J Phys Med Rehabilitation. 2005. lipnja;84(6):407–19.
  9. Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost skrbi. Spondiloartritis u starijih od 16 godina: dijagnoza i liječenje. LIJEPO. 2017.;
  10. Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Fizioterapijske intervencije za ankilozantni spondilitis. Cochrane Musculoskeletal Group, urednik. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2008. 23. siječnja [citirano 2020. 28. siječnja]; Dostupno na: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002822.pub3
  11. Ozgocmen S, Akgul O, Altay Z, Altindag O, Baysal O, Calis M, et al. Stručno mišljenje i ključne preporuke za fizikalnu terapiju i rehabilitaciju bolesnika s ankilozantnim spondilitisom: Preporuke za fizioterapiju u AS. Int J Rheum Dis. 2012. lipanj;15(3):229–38.
  12. Paul L, Coulter EH, Cameron S, McDonald MT, Brandon M, Cook D, et al. Web-bazirana fizioterapija za osobe s aksijalnim spondiloartritisom (WEBPASS) – protokol studije. BMC mišićno-koštani poremećaj. Prosinac 2016.;17(1):360.
  13. Brehier Q. BASDAI ili ASDAS: prema CRP-u, koji rezultat odabrati za procjenu odgovora na anti-TNF alfa kod aksijalnog spondiloartritisa? 2012.
    1. Millner JR, Barron JS, Beinke KM, Butterworth RH, Chasle BE, Dutton LJ, et al. Vježbe za ankilozantni spondilitis: Konsenzusna izjava utemeljena na dokazima. Semin artritis Rheum. Veljača 2016;45(4):411–27.
    2. Pham T, van der Heijde DM, Pouchot J, Guillemin F. Razvoj i validacija francuskog ASQoL upitnika. Clin Exp Rheumatol. 2010. lipnja;28(3):379–85.
    3. Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Učinci multimodalnog programa vježbanja za osobe s ankilozantnim spondilitisom. Phys Ther. 2006. 1. srpnja; 86 (7): 924–35.
    4. Zhao Q, Dong C, Liu Z, Li M, Wang J, Yin Y, et al. Učinkovitost intervencije vodene fizikalne terapije na aktivnost bolesti i funkciju bolesnika s ankilozantnim spondilitisom: meta-analiza. Psychol Health Med. 2019. 2. rujna; 1.–12.
    5. Xie Y, Guo F, Lu Y, Guo Y, Wei G, Lu L, et al. 12-tjedna Baduanjin Qigong vježba poboljšava simptome ankilozantnog spondilitisa: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Nadopunite Ther Clin Pract. 2019. kolovoz;36:113–9.
    6. Jung S, Petitdant B. Globalna posturalna rehabilitacija ® (RPG ® ) u liječenju spondiloartritisa. Fizioterapija vlč. Travanj 2017.;17(184):92–3.
    7. Roşu MO, Ţopa I, Chirieac R, Ancuta C. Učinci pilatesa, McKenzie i Heckscher treninga na aktivnost bolesti, pokretljivost kralježnice i plućnu funkciju u bolesnika s ankilozantnim spondilitisom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Rheumatol Int. 2014. ožujak;34(3):367–72.
    8. Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Učinak pilates treninga na osobe s ankilozantnim spondilitisom. Rheumatol Int. 2012. srpanj;32(7):2093–9.
    9. Byrnes K, Wu PJ, Whillier S. Je li pilates učinkovit alat za rehabilitaciju? Sustavni pregled. J Bodyw Mov Ther. 2018. siječnja;22(1):192–202.
    10. Rosu OM, Ancuta C. McKenzie trening u bolesnika s ranim stadijima ankilozantnog spondilitisa: rezultati 24-tjedne kontrolirane studije. Eur J Phys Rehabil Med. 2015. lipanj;51(3):261–8.
    11. Pécourneau V. Učinkovitost programa vježbanja kod ankilozantnog spondilitisa: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Ann Phys Rehabilitation Med. 2017.;
    12. Regnaux JP, Davergne T, Palazzo C, Roren A, Rannou F, Boutron I, et al. Programi vježbanja za ankilozantni spondilitis. Cochrane Musculoskeletal Group, urednik. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2019. listopada 2. [citirano 2020. siječnja 25.]; Dostupno na: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD011321.pub2
Povratak na vrh